周继华律师，广东邦达律师事务所
2009年1月21日国务院通过的医改方案中，五项改革措施中，第一项是加快推进基本医疗保障制度建设，3年内参保率达到90%。第二项是健全基层医疗卫生服务，重点是县级医院、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心。第四项是促进基本公共卫生服务逐步均等化。
上述三项改革措施的实施都不可避免地涉及到违反《执业医师法》的问题，如不加以尽快修改，将致基层医疗卫生服务处于违法境地，医改举步为艰，主要要以下方面：
1、执业范围的限制导致不少基层医疗服务处于违法执业境地
《执业医师法》第二十一条规定：“医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。”第二十三条规定：“医师不得出具与与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件”。根据卫生部、中医药局制订的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》：执业类别有临床、口腔、公共卫生和中医共四个类别，而执业范围则因专业不同而分得较细，如临床类别有17个执业范围，包括内、外、妇、儿、皮肤和性病、耳鼻喉眼科等。这条规定基层医疗机构限制太大，由于历史原因，我国的全科医学发展严重滞后，以上医疗机构几乎没有全科医师，除内、外、妇科医师外，其他专科医师也较少，根据这条法规，一些专科疾病，即使是常见的皮肤科、耳鼻喉科、眼科等疾病都不能在这些医疗机构就诊，否则医师违法，病人只能到设有相应科室的大医院就诊，这与医改方向是相悖的。《执业医师法》是法律，是上位法，下位法不得与之抵触，因此须将上述两条改为医师按类别执业，至于针对大医院医师执业有必要作出按执业范围的规定，可以在行政法规和部门规章中进一步细化。
2、执业地点的限制导致医疗人才向基层流动处于执业违法的境地
医师执业注册地点在业内争议很大，这缘于《执业医师法》第14条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相关的医疗、预防、保健业务》”。因此严格来说，到外院会诊，借调到基层医院短期工作，在路上、车上救治病人，甚至连四川大地震被派去救治灾民的所有诊疗活动都是违反《执业医师法》的，尽管有行政规章和政府文件有一些变通规定，按法制原则，所有这些下位法和政府文件都是无效的。如今，一些省份在推动基层医疗改革的过程中，出台了允许公立医院的医师到社区、农村行医的规定，这样可以不用变更执业地点，免除医师的后顾之忧，此举能发挥大医院和医学专家的品牌优势、技术优势，对基层医疗服务有较大的推动作用，医院和医生都为此叫好，但毕竟是违法的，倡导者和响应者都会心有余悸、惴惴不安的。现在，医改的重点是健全基层医疗卫生服务，而老百姓对基层医疗服务缺乏信心，基层医疗服务的技术水平是明摆的事，因此大力提高基层医疗服务的技术水平是亟待解决的问题，否则健全了基层医疗，也没有多少人愿意被服务。而技术水平的提高，最快捷有效的办法就是促进医师的合理流动。
3、参加执业医师考试不合理的限制加剧了基层医疗机构人才资源的短缺
《执业医师法》第9条规定：具备下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：（一）具有高等学院医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年后；……。”通过考试取得执业医师资格后，才可以向卫生行政部门申请注册，取得合法执业权。这样的规定，在现实中就会出现以下问题：（1）医院接收的医学院校毕业生有的屡次医师资格考试无法通过，医院难以安置其工作；（2）医院试用期一年的合法性与《劳动合同法》第十九条有“试用期不得超过六个月”的禁止性规定相矛盾。（3）即便有些医院规定试用期一年，未通过医师资格考试即解除劳动合同，但因医师资格考试成绩公布往往要半年左右的时间，毕业生已过试用期而转正了，医院对此也无可奈何；（4）对于毕业后没有直接进入医疗、预防、保健机构工作医学毕业生，待工作一段时间想重新回到医疗、预防、保健机构工作时，医疗机构往往以其非应届毕业生，又无执业医师资格证书被拒之门外。这就意味着，医学院校学生一旦毕业后不直接从事医务工作，以后再想参加执业医师资格考试就很难了。上述情况对于基层医院相对明显，加重了其医务人才资源的短缺。那如何解决这些问题呢？对照《执业律师法》和《注册会计师法》，我们知道如何纠正了，无论是司法考试、还是注册会计师考试，学历教育毕业生均可参加，通过考试只意味着具有执业资格，但是并不能独立执业。必须实习满1-2年后，才具有独立执业的权利。此种规定，一方面可以确保通过资格考试的人，才可与律师事务所或注册会计师事务所签订劳动合同，日后成为合法执业人群；另一方面，学历教育毕业生完全可以毕业后虽通过资格考试，但暂时不从事相关工作，保留其从业资格，以储备专业人才资源。
4、执业医师注册执业范围的不合理设置不利于专科医学人才的培养
根据《执业医师法》及其他有关规定，医师参加执业医师考试是根据自己的执业类别来考，并未根据诊疗科目来考，但是在通过考试取得医师资格后，必须立即选择一个诊疗科目注册后才能正式执业。不少医师在注册后经过一段时间后，或者医疗机构根据本单位情况进行调整，又需重新变更执业范围，随意性太大，不利于医学人才的培养。象日本则是规定在参加医师资格考试合格取得医师资格证书后，实习二年就可以注册行医，专科医师培训则在取得医师资格证书，并经过5～6年的临床进修或专科攻读，经2次考试合格，才授予专科医师证书或予以专科医师注册。美国等其他发达国家大都如此，相比起来我国的专科注册太容易，不够规范，一个本科的医学生在毕业一年后通过医师资格考试后就可任意注册某个专科，成为专科医师，这是不严谨也不科学的，如此很轻易地获得专科医师的注册，就会使医学继续教育出现走过场的倾向。所以执业注册建议采取进行两次注册的办法，第一次注册为基本医师资格的注册，取消执业注册范围。第二次在从事某个专业的临床工作5年以后，参加该专业的技术职称考试，再进行专科医师的注册，亦即执业范围的注册，这就能比较好地解决影响医学专科人才培养的问题。
《执业医师法》尚有诸多与医改不配套之处，如果不尽快修改该法，随着医改的启动，不仅将致该法处于边缘化境地，对我国依法治国战略和法律的权威受到挑战，而且将影响医改的顺利实施。
注：上文发表于《医药经济报》2009年2月19日版
