广东邦达律师事务所  周继华

[案情简介]

患者朱某某，女，42岁，因阴道不规则出血一年多，于10个月前在外院作诊刮术，2个月前在广州某医院再次作诊刮术，诊刮组织病检结果为“子宫内膜单纯性增生过长”，今入住该医院妇产科，既往病史无特殊，孕3产3，已行结扎术。入院体查：一般情况好，心肺无异常，外阴已婚经产式，阴道畅，内含中量血污，宫颈光滑，宫口松，宫体前位，稍胀，质中，活动，无压痛，双附件未见异常；辅助检查血常规正常、尿常规潜血+3、尿蛋白可疑、尿糖+3，凝血四项正常，生化血糖10.06mmol/L。初步诊断为“功能性子宫出血”。

经告知手术和麻醉可能出现的并发症及风险并取得患方的签字同意后，在腰硬联合麻醉下行宫腔镜下子宫内膜切除术，术前探宫腔深9cm，因患者血糖较高选用低分子右旋糖酐作膨宫介质，用圆形电极切除子宫内膜，手术时间约35分钟，过程顺利，术毕患者自诉寒冷、胸闷，接着血压下降，呼吸、心跳停止。经气管插官、心肺复苏等积极抢救，患者心率恢复159次/分，血压150/80mmHg，一直以呼吸机维持生命体征，患者一直处于昏迷状态，转上级医院ICU治疗9个多月后死亡。患者家属起诉至法院索赔200余万元。

[案情分析]

案件在审理过程中，法院委托医学会作了医疗事故技术鉴定，认为患者符合低分子右旋糖酐过敏性休克表现，其死亡与此有关；医方的医疗行为没有违反诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为；医方的医疗行为与患者死亡没有因果关系；本医案不构成医疗事故。双方对患者死亡原因为低分子右旋糖酐过敏性休克所致均没有异议，对本案不构成医疗事故也没有异议，但对发生低分子右旋糖酐过敏性休克医方是否存在过错双方争辩激烈，该事实也是确定医方是否承担责任的关键。为查明该事实，确定了以下焦点问题：

一、患者有可能发生低分子右旋糖酐过敏医方能否预料到？

二、医方术前未作低分子右旋糖酐过敏性试验是否构成过错？

法院审理后认为：根据药物说明书反映，低分子右旋糖酐确实会出现过敏反应现象，严重者甚至会休克、死亡，一般使用该药物的人都无须进行皮试，只有过敏体质者使用前才需要进行皮试；但由于本案被告选用该药物对子宫进行冲洗，意味着需大量使用该药物，由于子宫属内脏器官，其表面不满大量神经血管，大量使用该药物容易导致药物直接被血管吸收，增加发生过敏反应的危险，虽然患者陈述其不是过敏体质者，但患者对医学知识认知能力有限，对于什么是过敏体质者，其不一定能有准确认识，故医方应综合考虑到上述因素，在对患者使用右旋糖酐时应考虑对患者作皮试，以检测患者是否属右旋糖酐药物过敏体质者，增强手术成功的保险性，但被告没有对患者作皮试，过于轻信患者不会发生过敏反应，致使最终发生了过敏反应引起休克导致死亡的事故。医方对此有一定过错，应承担一定的赔偿责任。考虑目前并无强制性规定需进行皮试，被告对预见患者会发生过敏反应存在一定的困难，故被告对本事故发生只需要承担次要赔偿责任。

[经验教训]

据国内文献报道，低分子右旋糖酐在临床应用广泛，其不良反应时有发生，1994年-2004年间国内公开发表的该药物引起的不良反应有696例，其中过敏性休克死亡的有11例；多数文献认为其过敏反应发生率约0.03%-4.7%。从上述医学文献来看，低分子右旋糖酐的过敏反应发生率还是比较高的，但绝大多数医院目前均没有进行皮试的作法和规定。

从上述案件的判决来看，法院认为医院在诊疗行为中需要承担专家责任，即高度的注意义务；如果没有尽到该义务，即便没有违反现有的诊疗规范、常规，仍需承担一定的责任。如果在事前给予过敏性试验，相信可以避免此类悲剧的发生。因此，笔者认为：在非紧急情况下使用低分子右旋糖酐，有作过敏性试验的必要。