周继华 广东穗卫律师事务所 中国广州 510080
[关键词] 高危妊娠 拒绝诊疗 医疗告知 追访责任
[案情概述]
原告王女士，32岁，诉称：原告怀孕后感觉腹痛于2004年4月26日到某区妇幼保健院（以下简称被告）就诊，经查患有8*8厘米子宫肌瘤，即以“妊娠合并子宫肌瘤，先兆流产，慢性宫颈炎”收入被告处治疗，同年5月3日病情稳定出院。其后6月至9月期间，多次到被告处产检，均显示子宫肌瘤未见明显增大，胎儿发育正常。同年10月11日产检后，被告医生建议住院待产，住院期间多次提出剖腹产要求，但被告不同意，于是要求出院待产，被告医生同意安排出院，告知腹痛、破水再回医院生产，无其他。原告回家后感一切正常，于同月27日清晨感腹痛，到被告处检查发现已胎死腹中。原告认为（1）被告明知原告是初产妇，没有生育知识，却失职没有将高危妊娠的危险性告知原告；（2）原告是高龄产妇，被告评定为严重高危妊娠，但又拒绝剖宫产，原告不得已要求出院，被告明知有危险不宜出院却安排原告出院；（3）被告在原告出院回家待产期间没有进行追访。被告上述一系列过错导致了此次事故的发生，请求判决被告赔偿经济损失和精神损害抚慰金约30万元。
被告医院辩称：原告于2004年10月12日以“孕38+3周，妊娠合并子宫肌瘤”入院待产，提出剖腹产要求，经查认为暂不适宜剖腹产，原告及家属也同意了择期手术。但原告于同月14日，因经济原因坚决要求出院待产，告知出院胎儿可能有危险不宜出院，经挽留无效遂告知一周后复诊，有异常情况随诊，原告出院回家待产。同月21日原告未按预约进行产检，次日我院电话追访，但无人应听。同月27日因原告以“孕40+4周，胎动消失3+小时”到我院就诊，即查未闻胎心，B超提示已胎死宫内，后行引产术，发现胎儿脐带扭转28周，术后第9天原告出院。被告认为已明确告知原告出院胎儿可能有危险不宜出院待产，但原告执意签字出院；我院也做了电话追访但无人应听；10月12日至14日期间无紧急剖腹产指征，因此我院并无过错。另胎死腹中的死因是脐带扭转，而脐带扭转是不可预测、难以避免的产科并发症，目前尚无办法直接检查出来，因此胎儿死亡属于医疗意外，与被告的医疗行为没有因果关系。原告有不遵医嘱，延迟就诊的过错，应自行承担责任。
[审理结果]
法院委托医学会作医疗事故技术鉴定，市医学会鉴定结论为：1、医方违反《广州市高危妊娠管理办法》在患者出院后不作追访；2、医方在未作阴道检查的情况下确定顺产的分娩方式不当，对妊娠合并巨大子宫肌瘤患者应放宽剖宫产指征；3、医患沟通不充分，医方未将高危妊娠后果的严重性向患者阐明。胎儿死因为脐带扭转，医方的医疗行为与未能及时发现和处理胎儿的脐带扭转致胎死宫内存在因果关系，患者未配合诊疗，对诊治造成一定影响。本医案构成四级医疗事故，医方承担轻微责任。省医学会鉴定为：医方无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为；医方在孕妇孕38+4周时要求剖宫产，但因无立即手术指征给予择期手术并无不当；孕妇38+5周出院后未到医院产检，是造成胎死宫内的直接原因；医疗行为与胎死宫内没有因果关系，本医案不构成医疗事故，医方无责任。
针对本案争议焦点，法院经审理后查明：被告在10月13日病志记载：产妇子宫宫颈尚不成熟，子宫下段形成不好，立即剖宫产易出现产后出血，且胎儿胎心正常，胎监反应良好，B超提示羊水量正常，认为患者暂不宜剖腹产，待后择期手术；10月14日病志记载：告知患者不宜出院，有风险，仍执意出院。出院医嘱为：一周后复诊，有异常情况随诊；原告的字据为单独一张纸条附在病历中，上书“要求出院，后果自负。王某某，2007年10月14日”。被告提供了一张原告的“高危产妇电话追访单”，其上记录有“预约时间10月21日，未到；10月22日，电话（号码）追访一次，无人应听。”
法院认为：在原告2004年10月12日至14日住院期间，被告根据原告情况未同意原告剖宫产的请求而安排住院待产，并无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规范、常规。其后原告自行要求出院，并写下“要求出院，后果自负”的字据，但被告并未在原告病历上记录已向原告说明了高危妊娠严重性的字句，因此不能就此认定被告已向原告如实履行了告知义务，被告存在过错。被告声称原告出院后已对其进行了电话追访，但原告予以否认，而被告的证据未能充分正式其对原告及时进行了追访，故被告对此也有过错。结合本案的实际情况，本院认为原告对于胎死腹中应承担主要责任，被告未如实告知高危妊娠的严重性及未作追访应承担相应责任，故本院酌情确定被告应赔偿原告损失2万元，诉讼费用和鉴定费用由被告承担。双方均未上诉。
[分析探讨]
上述案件原告诉求约30万元，其中27万余元系胎儿的死亡赔偿金，2万元为精神损害抚慰金，交通、误工等损失数千元。对于死亡赔偿金，依据我国法律规定，自然人的民事权利能力始于出生，因此胎儿并非法律意义上的“自然人”，并不享有民事权利能力，当然无所谓死亡赔偿金。因此，本案判决医疗机构赔偿2万元相对是比较高的赔偿数额。笔者试从以下几个方面来分析探讨患者拒绝诊疗情形下医疗责任：
1、患者拒绝诊疗权与医生强制治疗权的相互关系？
对于患者是否享有拒绝诊疗权的问题，目前我国医疗和司法方面还处于相对空白状态，但根据《消费者权益保护法》和《合同法》等相关法律规定所表达的精神来看，患者是应该享有拒绝诊疗权的，但应该有一定的限制，必须服从国家法律法规的相关规定，不能违背社会利益和公序良俗。如《传染病防治法》第7条、第24条等就有强制治疗权的规定；对有自杀企图者也应有强制治疗权，因自杀违背人类的根本利益、破坏伦理道德的行为。但是，如果患者的拒绝诊疗在法律允许的范围内，不违反公序良俗的情形下，医务人员有效告知后，患者做出的拒绝诊疗的决定，笔者认为医务人员应尊重患者的自主选择，但要分清楚患者拒绝的是全部诊疗还是部分诊疗措施。如本案中，患者拒绝仅仅是住院待产，而不是定期产检和追访监测。其次，患者的拒绝诊疗权的行使并不免除医务人员的告知义务，尤其是要告知其拒绝医疗建议的利弊，以及可供选择的其他措施。如本案中就要明确告知产妇住院待产对胎儿的监测会比较到位，万一发生危险情况抢救也及时，对于重度高危妊娠发生危险的概率很高，在家待产发生危险有延误就很可能导致胎儿死亡……。而不仅仅是“后果自负”，产妇仍要求出院，则应该详细告知胎儿自我监测的方法，如胎动计数等，并且一定要定期产检等。对于上述情况，医务人员一定要详细、完整地的记载清楚，请患者及家属签字确认，如患者及家属拒绝签字，医务人员可以请在场人员签字证明。
2、医疗告知要到什么程度，才属如实告知？
医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病情做出最佳选择，但患者并不因此丧失其独立自主的地位，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实地告诉患者，使患者及时、充分了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，便于患者行使相应的决定权。因此，患者决定权行使的前提是必须及时、充分的知情，而这离不开医务人员的如实告知，要做到如实告知，应该包含以下4个方面：
（1）提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息。一般应当包括患者的身体和疾病的状况、治疗建议、实施某种治疗的性质和目的，以及实施的程序、可选择的手术或非手术治疗方案的可行性和益处，可能伴随的危险、成功的可能性、如不采取治疗的后果，还应包括治疗使用的材料、药物，治疗费用、饮食限制等。提供信息的多少是一个医学判断，由于医学的局限性和高难复杂性以及患者个体的差异，实践中很难就告知范围划定一个确定的标准。只要具备相应专业知识的医务人员，依据医疗、护理技术操作规范、常规，在相同或类似情况下都会提供的信息，就应当认定为告知是合理的、合适的。
（2）提供一个普通的人能够做出某项决定所需要的信息。医务人员履行告知义务，向患者传递的信息应当力求充分、适宜，尤其对可能的不良后果的告知更要突出，使一个合乎理性的病人能够做出同意或拒绝的选择并自愿做出决定。避免提供的信息不充分，术前谈话流于形式，手术同意书内容过于专业化、简单化，提供的时机不当，或者根本不看对象，如病人的年龄、性别、文化程度、观念等等。
（3）提供的是对特定患者所需要的信息。是指医疗手段涉及文化观念方面患者所需要的信息。如患者由于宗教信仰拒绝输血、患了不宜怀孕的疾病的患者坚持要怀孕、患乳腺癌不同意乳腺切除以保持完好体型等。在此情况下，医务人员在明确告知拒绝医疗危害的同时，应尊重患者的意愿，使知情权真正落在特定的病人身上。
（4）提供的医疗信息应力求通俗易懂，并应当真实，尽量避免不负责任、不确定和绝对性的表述。
在临床实践中，多数医务人员医疗告知应该说是比较合适和恰当的，因法律意识的缺乏，对于义务履行的证据要求就不太清楚，所以还应当注意将告知的内容以书面的形式固定下来，对于患者拒绝诊疗的情形尽量要做到患者在病志上签字确认。
3、对高危妊娠产妇的追访义务应履行到何种程度？
根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第18条规定“医疗、保健机构应当为孕产妇提供下列医疗保健服务：……（三）为高危孕妇进行重点监护、随访和医疗保健服务；……”。《广州市高危妊娠管理办法》规定：高危孕妇未按预约时间产检的，医疗、保健机构应当追访。对于随访或追访要求除上述有关规定外，没有其他更明细的规定，因此笔者认为可以根据生活经验来判断，不一定苛求一定要上门追访，但应当尽到合理的、必要的追访义务。从本案来看，电话追访一次无人应听便无下文，应认定为并未尽到合理的追访责任，应当在随后数天继续电话追访，直到有人应听为止；如果一直都无人应听，应当考虑上门追访。做到以上这些，孕妇如仍未去产检，完全可以认定医务人员已尽到合理的、必要的追访义务。
因此，从本案来看，随着人们法律意识的普遍提高，医务人员，尤其是一线的医务人员接受结合其临床工作的法律知识的培训显得重要且急迫，否则将屡尝败诉的苦果。
参考书籍：《医疗告知与维权指南》张宝珠 刘鑫主编
