周继华 广东邦达律师事务所律师
[案情回放]
王某，女、32岁，于2004年10月11日到广州某妇幼保健院产检，因“子宫肌瘤、糖耐量受损和脐带绕颈”于10月12日被收入院治疗。B超提示：宫体下段肌瘤7.8cm×6.4cm，脐带绕颈1周，胎儿宫内情况良好。诊疗计划为：1、按产前常规护理。2、完善有关检查。3、适时终止妊娠。医生认为目前可短期阴道试产，产程中若出现子宫肌瘤阻碍胎头下降或出现产科指征则及时剖宫产结束分娩，孕产妇王某及家人不同意阴道试产要求剖宫产结束分娩，并要求在剖宫产术中剔除肌瘤。医生认为：鉴于当时患方孕38+4周未临产，宫颈未成熟，子宫下段未形成，剖宫产术中易出现产后大出血，建议孕产妇王某住院监测，择期行剖宫产术，术中视情况决定是否同时行肌瘤剔除术，经解释患方及家人表示理解，同意择期手术。入院第二天，孕产妇王某因经济原因强烈要求出院，医生告知孕产妇王某及家人患方现孕38+5周，妊娠合并子宫肌瘤，糖耐量受损，手术前需要住院观察，监测胎儿情况，但孕产妇王某不同意住院，并立下“本人要求出院，后果自负”的字据。医生嘱出院后1周门诊产检复查，注意胎动情况及产兆。10月21日，孕产妇王某没有按预约时间来产检，护士于10月22日数次电话追访均无人接听。10月27日9时20分孕产妇王某因“孕40+4周，胎动消失3+小时”来到医院就诊，当时B超检查提示宫内死胎，于当日22时行引产术，产后经检查发现胎儿脐带扭转28周，医方要求患方对死胎行尸解以明确死因，但患方拒绝并有签字为证。孕产妇王某于术后第9天（11月5日）出院，遂起诉要求医院赔偿。一审法院审理后认为患者立下“要求出院，后果自负”的字据无效，医方未明确告知患方出院的风险，存在过错，该过错影响患者对是否出院作出正确选择，因此，医方应承担适当的损害赔偿责任，双方均服判息诉。
[案情分析]
一、患者所立的“要求出院，后果自负”的字据的含义和法律性质。
患者到医疗机构就诊，双方就建立了医疗服务合同关系，患者有依规及时缴纳医疗费用和配合诊疗、遵守医嘱的基本义务，而医疗机构及其医务人员有遵守医疗卫生管理法律法规、部门规章以及诊疗常规和规范的义务，并尽高度的注意义务和穷尽现有技术条件为患者治病防病的基本义务。当然，患者也有医疗服务的选择权，可以选择不同的医疗机构及其医务工作者进行诊疗，也可以选择不同的诊疗手段和措施，甚至放弃诊疗的权利。本案中孕产妇王某立下“要求出院，后果自负”的字据有两层含义，其一是患者选择放弃住院诊疗意思表示；其二是同意医疗机构及其医务人员因此而免责的意思表示。医疗机构及其医务人员接受该字据保存于病历中，并为孕产妇王某办理了出院手续，表明医方同意患方的意思表示；因此，该字据构成医疗服务合同的约定条款，可以适用《合同法》调整。
二、患者拒绝诊疗，医疗机构是否应当同意患者的选择？、
对于患者是否享有拒绝诊疗权的问题，目前我国司法方面还没有明确的规定，但从相关法律规定所表达的精神来看以及民事权利的性质来看，患者是可以享有拒绝诊疗权的。但患者的拒绝诊疗不得违法法律法规的强制性规定，也不得违背社会利益和公序良俗。例如有自杀倾向病人的拒绝诊疗就有违社会利益和公序良俗，医方不能就此同意患者的要求。
在不违背法律法规的强制性规定和社会利益和公序良俗情况下，医方全面完整地履行告知义务后，患者做出拒绝诊疗决定的，医方应尊重患者的选择。但必须强调的是，医方在此的告知义务应特别强调拒绝该项诊疗措施的后果及其风险，以及有何其它替代诊疗措施；如果拒绝诊疗措施的风险比较大，医务人员还应做劝慰工作和再次确定患者意思表示。否则，因影响患者作出错误的选择的话，还是要承担一定的损害赔偿责任的，本案就是据此判决医方承担损害赔偿责任的。
三、免责条款无效的情形
免责条款是指当事人以协议排除或限制其未来责任的合同条款，是当事人意思自治原则的体现和反映，在各类协议中随处可见。免责条款必须符合法律的规定，不得排除合同当事人应负有的基本义务，否则将不产生效力。对于免责条款的效力问题，法律视不同情况采取了不同的态度。
司法实践中对那些明显违反诚实信用原则和损害社会公共利益的免责条款，法律是禁止的；因此，具备下列条件之一的免责条款也是无效：（1）显失公平的无效。例如提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要利益的，该条款无效。这种明显免除自己责任或明显排除对方当事人主要权利的免责条款，造成了当事人事实上的诉讼地位偏差和不平等，也就是明显失去公正即显失公平，必须确认无效。（2）以各种方式、手段订立的免责条款，损害国家、集体或第三人间利益的无效。一方以欺诈、胁迫手段、恶意串通或以合法形式掩盖非法目的，订立合同中设立的免责条款，损害国家、集体或第三人利益的，均属无效。（3）格式合同免责条款未向当事人提醒注意和详细说明的无效。（4）因故意、重大过失致他人财产损失的免责条款无效，《合同法》第53条第二项对此有明确规定。该项规定系由过错程度控制免责条款的效力，此与国家对违法行为否定性评价机制有关，属于国家、社会所抑制的范畴。
四、造成对方人身伤害的免责条款法律明确规定无效。
《合同法》第52条明确规定：“合同中的下列免责条款无效：一是造成对方人身伤害；……”。对于人身的健康安全和生命安全，法律是给予特殊保护的，并且以整体社会利益的角度来考虑，如果允许免除一方当事人对另一方当事人人身伤害的责任，那么就无异于纵容当事人利用合同这种形式合法地对另一方当事人的生命进行摧残，这与保护公民的人身权利的宪法原则相违背。并且在实践中，这种免责条款也与另一方当事人的真实意思相违背的。所以必须加以禁止。在实践中，此类免责条款大多出现在雇佣合同、医疗合同以及与人身权相关的合同中。从国家法律对人身侵害的制裁具体考量，人身伤害之责亦不能事先约定免除。侵害人身权的行为不仅应受到道德和法律的否定，更应受到法律的制裁。此种制裁在民事领域内不是以人身惩罚为原则，而是以强制分割方法，真实支付损失赔偿手段，若允许事先免除人身伤害之责，则无法使被侵害人得到相应的赔偿，使行为人得到应有的惩罚，使法律失去其应的效用。
关于人身伤害的不能免责，应是绝对的，并无轻重之分。在实践中此类免责条款常以以下四种形式出现：（1）全部免责。即当事人事先约定未来的受害人放弃将来对应承担责任方提出任何赔偿的请求，此种免责条款在雇工合同中最为普遍。（2）限制责任条款。即当事人事先约定对将来的人身伤害赔偿以特定方式计算或不超过一定数额的赔偿。当前医疗合同中常存此类条款。（3）限制请求期限的条款。即事先约定将来的受害人须在一定期限内提出人身损害的赔偿请求，逾期不再享有请求赔偿的权利。此种免责条款不以直接免除责任为表象，而以限制请求期限约束当事人的请求权，借此逃避法律的规制。（4）设定固定赔偿金额或模式。即事先约定在发生人身伤害责任时，应承款项作赔偿，不足部分则予以免除或以一种固定的模式进行赔偿，而不按相关法律规定据实赔偿。以上四种形式的免责条款，在司法实践中均应依法确认其无效。本案“后果自负”属于全部免责的形式，应当是无效的。
