周继华  广东穗卫律师事务所      中国广州    510080

[案情简介]

原告陈某，男，55岁，因见义勇为于2004年5月20日下午15时左右被歹徒刺伤胸部，于15时30分警察送到广州市某区医院急诊，查体：血压80/60mmHg，脉搏112次/分，呼吸32次/分，入院诊断：“开放性胸部损伤、右侧血气胸、失血性休克、心脏损伤待排。”立即清创缝合，施右侧胸腔闭式引流术，吸氧、扩容、升压等抢救措施，并经胸部彩超、CT检查、呼吸循环生命体征观察，原告血压回升至92/70 mmHg，引流血液500毫升，未见活动性出血，生命体征平稳。被告医院组织院内会诊并请上级医院专家会诊，院内会诊意见为本院没有开设胸外科，技术力量不足，建议转上级医院，但因上级医院专家因故未到，担心目前病情不稳定不宜转院，严密监测血压、观察病情变化，继续吸氧、扩容、升压等抢救措施，先行保守治疗，暂不开胸探察。当晚22时10分，原告出现呼吸浅快，血压95/51 mmHg，全身湿冷，伤情有进一步恶化的情形，再次胸部CT检查证实为右侧胸腔内大量积血存留。于晚11时送入手术室在气管插管全麻下行右侧剖胸止血手术，上级医院专科医生手术刚开始时赶到并参与手术。伤情证实为右侧乳内动脉离断伤，胸内积存血块及积血达3500毫升。手术中，原告心跳骤停，经胸内心脏按压，复苏成功完成手术。术后原告因脑组织缺氧性打击而最终未能恢复其正常功能。次日上午，上级医院专科医生会诊认为病情不稳定不宜转上级医院，后于同月23日下午15时50分转上级医院继续治疗。经CT检查，原告脑组织缺血、缺氧性改变，现原告呈植物人状态。

案件审理中，法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：1、被告在救治过程中，对于患者进行性血胸的发展及最终可能的结果认识不足，未按常规、规范要求，结合外伤史、伤道临床症状、体征及必要的相关检查来把握手术抢救时机，甚至在院内会诊讨论结果中得出了“首选保守治疗”这种不恰当的结论性意见，经过七个小时的“保守治疗”，终以心跳骤停及不可逆转性脑损伤为其结果。2、过份地依靠大型仪器CT检查而忽略了临床医师最基本的观察、分析与判断，待第二次CT检查结果出来再决定手术，为时实属太晚，心跳骤停的发生亦属必然。另外，作为基层医院收治如此严重的胸外伤患者，在手术前未请上级医院专科会诊，也是导致其判断严重失误的原因之一。综上，医方违反了胸部损伤的处理常规、规范；存在延误抢救、救治时机的医疗过失行为；患者呈植物人状态的损害后果与医疗过失行为之间存在因果关系。本医案构成一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

省医学会再次鉴定为：1、医方存在对进行血胸和凝固性血胸的诊断经验不够，对患者实际的胸腔内出血量及其临床表现认识不足；对手术时间把握不准，错过了最佳的手术时间；在病情变化和不稳定的情况下，行CT检查欠缺妥当的医疗过失。2、医方的医疗过失行为与患者的损害后果有一定的因果关系。3、本案构成医疗事故，患者本身严重的胸部外伤是造成患者损害后果的主要原因，被告的过失对患者的损害起次要作用。综上，本医案属于一级乙等医疗事故，被告承担次要责任。

[审理结果]

一审法院采信了市医疗事故技术鉴定结论，判决被告承担70%的责任，赔偿68余元。双方均不服一审判决而上诉，二审开庭审理后认为：

对于被告不具备胸外科诊疗科目而接受原告进行抢救的行为是否有过错。

二审法院认为：目前我国尚未明确规定医院具备何种条件方可接诊胸外科患者，医院的诊疗科目设置属于卫生行政部门管理范畴，医院在实际诊疗中应履行救死扶伤的人道主义义务，其并不能以未设置有关二级科目或医疗条件不足而拒绝抢救。

对于被告实属一级乙等的基层国有医院，限于设备和技术力量的薄弱，缺乏急危重患者的救治能力，能否减轻赔偿责任。

二审法院认为：医院以其本身的条件和设备（实际处境）缺乏社会和国家的期待可能性为减轻其责任的抗辩不能成立。

二审法院最后认为被告存在延误抢救和治疗时机的医疗过失，且医疗过失与原告损害后果存在因果关系；虽然原告不存在过错，但原告自身严重的胸外伤也是其发生植物人状态的原因之一，根据过失相抵原则可适当减轻被告的赔偿责任。判决被告承担90%的赔偿责任，赔偿原告783778元。

半年后，原告又以赔偿后续发生治疗为由再次起诉该医院，迫于后续治疗费用的不可估计性，双方最终以和解方式由被告赔偿80多万元了结原告的后续治疗费用。

[案件分析讨论]

对于本案，该基层医院以160万元的了结了这个案件，应该说代价是比较巨大的，该基层医院年收入为6000万，年结余接近90万，差不多两年的结余赔偿在这个案件中了。作为一级乙等基层医院，医务人员的技术力量是很薄弱的，没有设置胸外科，外科系统中只有一名胸外科主治医生是新近从外地调入，因此救治如此严重的胸外科病人自然存在诸多失误。在患者被送来抢救时，因担心超范围经营和技术力量的问题想拒绝收治，但送患者来的警察把人留下就走了，考虑到《中华人民共和国执业医师法》第24条明确规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，领导考虑再三，还是决定先收治患者，后再考虑病情许可时转院，但收治的结果还是没能避开执业的风险。从本案中，我们可以看到基层医院在收治急危病人的两难选择，即便及时请上级医院专科医生会诊，但专家会诊是不承担任何法律责任的，会诊如果未到场或者作出失误的诊治，其责任也全由基层医院承担。因此，基层医院收治急危病人隐含巨大的执业风险，但却难以回避，所承担的法律责任没有减轻，有违公平性。

其次，基层医院收治急危病人处于两难境地，在承担法律责任时能否考虑期待可能性理论而减轻基层医院的责任范围。当行为者处于一种无可奈何的情况下，作出了不得已的违法行为，而这种无奈情况，是对于任何人，在这种情况和行为人的立场上，均难以避免的实施该违法行为，那么，对该违法行为人是否减轻其所承担的法律责任？这就涉及到期待可能性的问题。目前研究期待可能性主要在刑事责任领域，笔者认为在民事责任方面也有引入该理论的必要性。期待可能性基本理论的产生和早期发展是在德国完成的，但随着该理论经过木村龟二、泷川幸辰、佐伯千仞等传入日本，在日本判例中，大审院时代的“第五柏岛丸事件”被认为是日本司法实践引用期待可能性的先驱，其地位类同于德国“癖马案”。二战后，日本面临着战败的经济恶化和通货膨胀等一系列社会问题，下级法院对“劳资争议案件”和“经济统制法规”案件等，大量引用了期待可能性理论，以显示对人性弱点的保护，期待可能性逐渐成为大陆法系所普遍接受的一种理论。其思想体现了法追求的公平、合理，并且体现了对人性的关怀。