周继华医疗律师（13322807847）
以下两个案例均发生在产科，产妇在分娩过程中出现了严重并发症——羊水栓塞，都抢救无效而发生一尸两命的悲剧，但医学会鉴定和法院的判决截然不同。
[案情回放]
（案例一）
产妇王某，因怀孕41周于2015年5月20日约7点多到医院就诊，经检查为轻度妊高症，辅助检查基本正常。同日上午8点40分医生给滴催产素、静推安定、肌注硫酸镁；9点30分，医生动员剖宫产，产妇家属不同意；11点产妇出现发冷、呕吐，给爱茂尔1支肌注，吸氧，听胎心150~160次/分；吸氧过程中，产妇自感腹痛加剧，频繁呕吐，急给予阿托品、爱茂尔。因该产妇家属没及时签字， 13点20分产妇王某步行到手术室准备手术，到手术室时突然窒息，血压下降，急给予吸氧、升压药等，抢救无效于下午13点40分呼吸、心跳停止，出现一尸两命的悲剧。
产妇家属起诉医院，案件审理中，委托市医学会作医疗事故技术鉴定，鉴定认为：医方动员剖腹产，家属不配合诊治，此后出现严重并发症——羊水栓塞而死亡，医方及时抢救没有违反诊疗常规和规范，与患者死亡没有因果关系，所以不构成医疗事故。省医学会鉴定认为：医院催产素使用不当，观察不细，没有及时发现先兆子宫破裂及羊水栓塞的早期症状，延误抢救时机，抢救措施不力。产妇死亡与催产素使用不当导致不全性子宫破裂诱发羊水栓塞有直接关系，属一级甲等医疗事故，医院负主要责任。两审法院均采信省医学会鉴定结论，判决医院承担80%的赔偿责任。
（案例二）
孕产妇李某，28岁，于2006年7月15日2点半步行入院，入院诊断：孕3产1宫内妊娠41周+3，胎心144次/分，检查无异常。3时孕产妇胎膜破裂，4点宫口扩张2CM，4点29分孕产妇突然出现头晕、呼吸困难，呼吸13次/分，脉搏130次/分，全身发绀、四肢冰冷，医生即行大流量吸氧并告病危。4点30分孕产妇心跳微弱，呼吸停止，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，呈昏迷状。医生考虑急性羊水栓塞，急心肺复苏、气管插管接呼吸机、心电监护，应用抗休克、补充血容量，抗过敏，纠正酸中毒，抗纤溶等治疗，。经抢救无效于10点30分死亡，死亡原因：1、羊水栓塞，2、DIC。
产妇家属接受不了一尸两命的结果，诉至法院，一审审理中，委托医疗鉴定时双方因缴费和提供鉴定材料问题未能达成一致，医学会中止了鉴定，一审法院判决医院未能完成举证责任而败诉。医院不服上诉到二审，二审法院查明中止鉴定的原因在患方，同意医方委托市医学会鉴定的请求，经鉴定后认为：未发现医方有违反诊疗常规和规范的行为，急性羊水栓塞是产科严重并发症，有不可预见性，发病急，病情凶险，死亡率极高；产妇因此而死亡，与医方医疗行为无因果关系，本案不构成医疗事故。患方有异议但未提出重新鉴定申请。二审法院认为医院没有医疗过错，产妇死亡与医疗行为没有因果关系，医方不担责而驳回患方的诉讼请求。
[分析评论]
在医学临床实践中经常提到并发症，医疗事故技术鉴定也经常认定不良后果属于并发症，医疗过错司法鉴定中有时也提到并发症，医疗纠纷诉讼中医方以并发症为由主张免责。那么并发症的发生在临床实践中是否符合医学理论和诊疗规范？医务人员遵照诊疗常规和规范是否是否应当尽力去避免呢？出现并发症是否可以作为医方免责事由呢？
并发症在《内科学》和《外科学》等临床医学教材中的含义
在临床医学教材中，没有对并发症作出明确的定义，而是用“并发症”一词作为某类疾病的专题标题，此类疾病都是与原发疾病的病理发展有密切关系，或者说有一定因果关系的，这个特征在《内科学》中体现得比较明显。但在《外科学》除包含前述含义外，还提出“手术并发症”，包括术中并发症和术后并发症。手术并发症的内涵非常宽泛，把手术操作引起的病理性症状和损伤性疾病都归入在并发症的内容。由此观之，《内科学》所提并发症便于医者了解疾病的发生、发展及转归，而《外科学》中的并发症内涵较大，包含了因技术操作的熟练程度以及错误操作所引起的损伤。
并发症在在医学理论和临床实践中宽泛化现象严重
医学界没有对并发症下定义，因此导致医学理论书籍因作者的不同而对并发症的内涵各异，宽泛化现象比较严重，尤其是外科学书籍，如人民军医出版社出版的《经阴道子宫系列手术图谱》一书中，手术并发症包括膀胱损伤、直肠损伤和输尿管损伤等，让人感觉到并发症没有了底线，回避了遵循技术操作规范的要求，所有错误操作都披上了并发症的外衣，堂而皇之地合法登场了。在临床实践中，宽泛并发症的现象更是严重，并发症更是包罗万象，在麻醉和手术的知情同意书中可见一斑，从手术野部位的组织器官的损伤到邻近组织器官的损伤，再到全身各脏器的损伤最后直到残疾、死亡；胆小的患者看了哪还敢上手术台，胆大的患者调侃地说：“权当去屠宰场吧，医生的水平赶上屠夫了。”这也难怪，当发生医疗纠纷时，，患方对医方提出是并发症的说法根本不信了。
并发症对医疗事故技术鉴定的影响
现行有效的《医疗事故处理条例》第33条规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的”不属于医疗事故；另外《民法典》第一千二百二十四条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任，第（三）款限于当时的医疗水平难以诊疗。笔者认为这些规定欠清晰，“现有”和“当时”条件究竟以什么为标准，以世界水平，还是我国水平，以我国水平的话，我国各地以及各医疗机构的医学科学技术条件差距是巨大的，有一流、二流、三流，甚至是不入流的技术条件。因此，同一案例的不良后果，使用不用的衡量标准，鉴定结论可以是完全不一样的。这也是本文案例一省、市鉴定结论完全不同的原因。
审判实践中对并发症的分析定责
由于医学理论上对并发症的含义模糊性和随意性，因此审判实践中对是否属于并发症法官并不特意去查明，对医方提出属于并发症为由免责也不太采纳该观点，仍依据侵权构成三要素进行审查，着重查明医疗行为是否有过错，过错医疗行为与损害后果是否存在因果关系上。一般来说，可以分以下四种情况，一是对于不能预见的并发症，如没有违反诊疗常规或规范，可以免责；如有违反诊疗常规或规范，且不能排除对并发症的发生有因果关系的，不能免责。二是可以预见、不能避免的并发症，可以免责。三是可以预见、难以避免的并发症，要看医方是否尽到高度的注意义务，如果没有违反诊疗常规或规范，且已尽到高度的注意义务，可以免责；否则不能免责。四是可以预见、可以避免的并发症，不能免责。如何界定是否可以预见和可以避免？这要具体案例具体分析了，如本文案例一发生的羊水栓塞属于第四种可以预见、可以避免的，而案例二发生的羊水栓塞属于第三种情况可以预见、难以避免的并发症，因医方没有违反诊疗常规和规范，且已尽到了高度的注意义务，因此可以免责。
