文：周继华律师

（广东省医院协会维权自律部副部长  广东邦达律师事务所主任）

“药价虚高”、“以药养医”治理了多少年了，甚至不惜动用商业贿赂犯罪的刑罚手段，但依然象病人身上的肿瘤一样，切了又发。现乘医疗体制改革的东风，卫生部部长陈竺宣布推出“药事服务费”来取代药品加成，担当“药价虚高”强有力杀手，这一措施能否如政策制订者之愿吗？

笔者认为以“药事服务费”来取代药品加成的思路是正确的，有利于在法律层面上回归医疗机构的本来面目。医疗机构本来是依据医学科学及其他相关科学技术为患者提供诊疗服务，以达到治病保健的目的。但由于立法者和政策制订者一直没有明确界定其法律身份，因此，医疗机构有过药品生产的行为，有药品销售的行为，当然免不了还有医疗器械销售的行为。于是，所有的人的糊涂了，连能明断是非的法官也在最近的“齐二假药案”中毫无犹豫将医疗机构认定为销售者。现在好了，“药事服务费”可以解决这个问题了。

但“药事服务费”要真正能担当“药价虚高”的有力杀手，切断“以药养医”的利益链条，还有很多事要做。

首先，“药事服务费”以哪些指标为确定依据？如果还是与药价挂钩，与药的品种、品牌挂钩，与是否属“新、特“药挂钩，总之，只要与药挂了钩；那么，不用多久，“药事服务费”不过就是药品加成的代名词，就会象老百姓戏谑的“换汤不换药“而已。既然是服务费，就要和服务的价值挂钩，诊疗服务的价值就体现在服务者的经验水平上，体现在服务的质量上；而这些与医疗机构的等级，医师的职称、学历、执业年限、专业特长和研究方向等方面密切相关，当然还有相当重要是每患者的平均诊疗时间。所以，“药事服务费”必须以这些指标为依据，才是“服务费“，否则还是“加成”。

其次，“药事服务费”收取多少为宜？目前多数医院的药品收入占到总收入的一半以上，加成比例一般在15%，近几年随着一些药品的降价，有些药品加成仅有7%，因此，“药事服务费”收取如能达到药品总价值的7%至15%之间，对医院的正常运转影响不大。但这笔数额分摊到每次诊疗服务上，估计门诊挂号费将上升到一百多元，而这与每人次门诊时间只有10分钟左右相比，老百姓会感觉相当地“贵”。而《处方管理办法》有明确规定，一般药物只能开3至7天的量，这对于一个需要长期治疗的慢性病患者，是无法承受的。那如何解决这个问题？其实，地球人都知道，那就是政府承担主要部分，不能再象以前，将医疗卫生事业当成“弃儿”推向市场任其自生自灭。

再次，我国的药品流通体制已到了非彻改不可的地步了。从药厂到医院，一般要经过四级经销商，每过一级药价就要翻一番，有些贪婪的经销商翻两、三番也不算稀奇。据有关数据统计，我国药厂有一万多家，超过美国几十倍，更为令人惊奇的是，居然有2万多家药品经销商，但年营业额超过2000万元的不足三成。如此庞大的药品经销商队伍，大家都要吃饭，难怪药价会翻5到10倍。而这种现象的形成要归罪于我国医药流通企业沿用四级批发体制和药品流通专卖的体制。四级批发体制包含总代理、省级、地市级和县级，流通层次复杂、环节多，长期在政策的保护伞下运作。市场竞争在流通行业内部放开以后，医药公司又一轰而上，出现了各种挂靠、个人承包的医药公司，都来分食药品流通这块肥肉。药品流通专卖的体制不同于烟草专卖，属于半专卖，说白了，就是药厂不能直接卖药给医院，须通过医药公司，医药公司按四级体制流通。有时，有些药厂直接把药卖给了医院，但需找家挂靠的医药公司，给他们好处，假装经过批发，从账面上、库存记录上抹平，以免被追究责任。药品集中招标采购本来也是好的解决方法之一，但在实际操作中，好事却被做坏了，不少医药公司不惜血本搞“公关”，把成百万元、上千万元的巨额资金用在了“打点”主管官员和评审专家上。因此药品招标采购制度必须更透明、公开，而四级批发体制和药品流通专卖的体制必须尽早废除可能越有利于民。

最后，不得不说的是药品定价机制不健全的问题。目前，我国政府定价药品采用企业报价、主管部门审核批复的老路，一些药品的最高指导价格，往往比生产成本高出若干倍。再加上一些地方政府主管部门出于地方保护的需要，纵容企业的虚高定价行为，使药品的高利润变得合法化。因此，药品定价机制的改革和医药公司的规模整合也应尽快实施。

总之，“药价需高”、“以药养医”主要是医药体制的弊端所引起的恶疾，要改变这种局面，要对医药体制动大手术才能解决，希望“药事服务费”是医药体制彻底大改革的一个“小荷尖尖角”，则是我等老百姓的福音。

注：上文发表于2009年2月5日《医药经济报》