周继华律师

不完全统计，在医疗纠纷中，半数以上的患者都对病历的真实性提出质疑，并由此对医疗事故技术鉴定结论和法院判决的公正、客观产生怀疑。由此可见，病历的公信力是很不够的，这种现象严重伤害了医患关系的和谐，不利于医疗纠纷公平、公正的解决，不利于医疗行业诚信负责的良好社会形象的提升。究其根本原因是，病历从书写到修改，从整理到归档，从形成到保管，全部过程都是医院一方完成的，作为另一方当事人的患者基本是处于“无知”的状态。而这种状况是无法改变的，也没有改变的必要。

那么，如何提升病历的公信力呢？根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，患者有权复印或者复制客观性病历资料。医疗机构除了在患者申请复印和封存病历时给予及时的回应和方便外，开诚布公地主动向患者提供病历的复制件也是一条可以尝试的路径，西方国家的执业医生不乏如此操作的情形。

《医疗事故处理条例》第16条规定，死亡病例讨论、疑难病例讨论、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观性病历应当进行封存，当然也就不会给予患者复印。笔者认为，除死亡病例讨论、疑难病例讨论等讨论类的病历资料外，上级医师查房记录、会诊意见和病程记录是完全可以复印给患者的，这些病历记录的内容多数仍属病情、诊疗措施和医疗告知等方面的客观情况，不会因此而增加败诉的风险，相反在证实医疗告知的履行义务方面还提升了证明效力。其次，提供病历复制件在病人出院时或出院后24小时内比较适宜，也具现实操作性，依据《病历书写基本规范》的有关规定，除讨论类的病历外，其他病历资料要求最迟在出院后24小时内完成。医疗机构如此开诚布公的做法，将较大地提升医疗行业的社会形象。如此一步步踏踏实实的去改善每一个细节，和谐信赖的医患关系将会成为现实。

注：上文发表于《医师报》2008年9月11日