门诊病历不完全由患方负举证义务
承办律师：广东邦达律师事务所 曾芳芳
[案情回放]
患者李某某，因交通事故“撞伤左额部疼痛、流血半小时”由120送往广州某医院，救护车接回患者时，患者病情稳定，测血压128/111mmHg，给予伤口清创缝合，镇痛对症治疗。4个小时后突然呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。患方认为医院存在诊疗过错，有漏诊、误诊的行为起诉医院。要求赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金等合计65万元。
在案件审理过程中，法院委托司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，但案件的关键证据门诊病历无法提供，导致鉴定不能继续进行。法院组织原被告对门诊病历的举证责任问题进行调查，但原被告双方各持一词。
原告认为：医院没有为患者书写门诊病历，且提供了当时就诊时证人李某（患者哥哥）到庭作证，李某称曾陪同患者到医院诊治，并明确表示医院没有为患者书写门诊病历。原告认为根据《侵权责任法》的规定，医院存在伪造、隐匿、篡改病历的行为，应当承担推定过错的责任。
被告认为：1、患方称医院为患者诊治存在漏诊、误诊的行为，却不能提供门诊病历证明其主张，应当承担举证不能的责任。因门诊病历根据《医疗事故处理条例》 “在医疗机构建有病历档案的，病历资料由医疗机构提供，没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供” 的规定，应由原告向法院提供门病历原件；2、原告的证人李某（患者的哥哥）的证词不应当被采信，因其作为患者的亲属，与本案由利害关系。
[审理结果]
法院作出判决认为，患者李某某受伤后到医院诊治，双方形成医患关系。而病历资料是认定医疗过错的重要依据。在无病历资料的情况下，鉴定机构无法作出是否存在医疗过错的结论，法官也无法确认被告曾给原告出具了何种诊断结论，仅医院提供的处方签、抢救记录，不能认定被告医院在为患者治疗伤情中有误诊、漏诊的行为。对于该病历资料的保管，原告提供证人证言证明医院未为患者书写病历，而被告没有证据证实其书写过病历，本案门诊病历的举证责任，应由被告承担。
[律师点评]
病历资料是客观反映诊疗情况的重要资料！作为医院，应当严格按照病历书写规范对病历资料进行书写、记录；作为患者，为今后看病的需要、维护权益的需要，应当妥善保管！一旦医患发生纠纷，病历资料是医疗案件的关键性证据，不可避免的影响到案件的审理，一旦病历丢失，根据《侵权责任法》58条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料”。病历资料具有控制权的一方，将承担举证不能的责任。
修改建议：
【案件结果】太简单，有骨头没有肉，还没有把问题说透，建议增加些内容，如对案件判决结果的影响，并提出要有充分的法律依据。
【律师点评】建议补充律师建议，建议医院如何改进和处理，患方如何应对处理。
【案情回放】可增加一些内容，对病情和诊疗方面的，才能突出医疗的专业性。
