对病历的真伪进行甄别判断后，作出乐病历涂改部分对整个医疗行为构成影响的判断，因涂改部分对医疗机构作出不利认定时，还需要对其医疗行为进行综合评价后推定承担相应的责任，或者由鉴定机构做出影响大小的意见。如果经过质证后，法官可以认定医疗机构的涂改行为构成篡改病历，但篡改部分是否影响对整个诊疗行为的判断，仍需向有关专家进行咨询或委托相关机构对病历进行评估。...

对病历的真伪进行甄别判断后，如果不能够作出病历涂改部分对整个医疗行为不构成影响的判断，或不能直接认定病历存在篡改、伪造等情形的，应向当事人说明，启动鉴定程序。患方坚持不同意的，要释明相应的法律后果，按照举证责任确定案件处理结果。或者，将双方争议问题逐一记录、汇总，交由鉴定机构在进行过错鉴定时一并考虑。...

患方仅针对部分病历真实性提出疑问，而病历确有涂改。但医疗机构主张涂改并不影响病历实质内容的，应由该医疗机构对涂改不影响病历实质内容承担举证责任。法官应主持双方就争议病历进行举证、质证，让医疗机构就涂改问题给予说明，并提供相关证据来佐证。如果医疗机构能够证明涂改内容属于规范规定可以修改的范围，只是没有按照规范要求的方式和时间进行修改的，可以认定不属于篡改病历。对于经过质证，法官凭普通人的认知标准仍不能判断涂改部分是否属于可以修改的病历范围的，需先进行病历评估，予以确定。...

如果患方提出医疗机构的全部或者大部分病历都是伪造的，但没有提供相应证据；另一方面，医疗机构提供的病历资料较为系统、完备，可以相互印证真实性的；这种情况下，法院一般对患方主张则不予认可，会安装既定程序安排做司法鉴定，如果患方拒绝配合鉴定，法院再解明相应的法律后果后做出对患方不利的判决。...

临时变更手术术式，缺乏告知。如告知患者采取腹腔镜方式手术，后因术中发现不宜采取腹腔镜的术式进行手术，未向患方告知就直接将手术方式变更为开腹手术...

有关文件缺失，如输血三联单、特殊器具条形码等标识。为了避免因植入患者体内的医疗器械引发纠纷，无法溯源，应将对应的标识留存在病案内。...